Sayangi para perokok....Giman cara?

hH  

Setelah sekian lama....akhirnya berkesempatan nulis ni..
Terinspirasi oleh pasien-pasien saya di RS Karyadi Semarang, ingin menuliskan sesuatu yang mungkin bisa bermanfaat untuk rekan-rekan.
Kali ini, posting saya akan berkaitan dengan anda-anda para perokok. Oops..
Hmm....
Ngomong-ngomong perokok.. bapak saya juga perokok, yag sampai saat ini belum bisa dihentikan.. Gimana ya, selalu aja ada alasan untuk tetap merokok.
H"berarti kalo ga ngrokok bisa jadi ampe ratusan ribu umurnya Pak.." (hehe.. ga manjur ni jawaban)Bahkan sampe 1 bungkus rokok saya basahi (dengan alasan ponakan saya yang 1 tahun menumpahkan air di situ.. ga ngaruh.. masih bisa beli yang baru! Waahh... T_T)
ya.. untuk rekan-rekan yang juga tengah berjuang menghentikan para perokok, jangan menyerah!! hehe.. (kaya lagi jihad aja ya...) Penting lho, kalo memang sayang sama si perokok.. harus pantang menyerah, disamping pengobatan yang mahal, komplikasi akibat rokok ini sangat membuat kita ingin berkata.. "kasian.."
Oke, to the point..
Berikut adalah pembahasan dari kelolaan saya terhadap Tn. K dengan Acute Coronary Syndrome (ACS) atau Sindrom Koronari Akut (SKA)
Sejak 4 jam  sebelum masuk RS (SMRS), klien merasakan nyeri dada yang mulai dirasakan saat hendak tidur. Nyeri dada pada semua lapang dada kiri, menjalar sampai lengan kiri, leher, kadang terasa di seluruh lapang dada sampai menjalar ke ulu hati. Klien mengatakan nyeri seperti diremas-remas, kadang seperti ditusuk-tusuk, ada rasa seperti terbakar. Nyeri dada seperti ini sering hilang timbul sejak 2 bulan SMRS dan sedikit mereda bila beristirahat. Nyeri saat ini dirasa memberat sejak 4 jam SMRS. Klien sempat dibawa ke RS Kendal, kemudian diberi obat di bawah lidah. Nyeri sedikit berkurang, dari RS Kendal klien dirujuk ke RSDK. Klien merasa sesak nafas. Terdapat keringat dingin. Terdapat mual. Dada dirasakan berdebar-debar. Klien tidak pingsan saat dibawa ke RS. (Nah lho, ati-ati kalo kamu pernah ngrasain sakit dada yang sama ya..) 
Riwayat Penyakit Dahulu  
Sejak 2 tahun SMRS, klien dikatakan mempunyai hipertensi dan tidak teratur minum obat. Klien juga memiliki riwayat kencing manis sejak 2005. Klien kontrol ke RS Kendal. Klien pernah dirawat di RS Kendal 1 tahun yang lalu karena hipertensi dan kencing manis.Klien adalah seorang perokok sejak umur 18 tahun. Satu bungkus rokok habis dalam 2-3 hari. Akan tetapi klien sudah berhenti merokok sejak tahun 2001. 
Klien tidak sesak bila berbaring, dapat tidur dengan 1 bantal. Klien tidak pernah terbangun pada malam hari karena sesak. Klien semakin membatasi aktivitas fisik karena bila banyak bergerak klien merasa sesak dan sakit dada yang hilang jika beristirahat. Nyeri dada juga muncul jika banyak pikiran. Klien juga merasa keluhan muncul bila berjalan jauh. 
Klien belum pernah operasi jantung sebelumnya. Makanan belum dijaga.

PEMBAHASAN

A.    Studi Kasus Tn. K

Infark Miokard Akut (IMA) sangat berpotensi menjadi fatal karena adanya silent infark dan cardiac arrest yang terjadi diluar rumah sakit. Namun, potensi ini dapat dicegah jika pengetahuan masyarakat akan keluhan Chest Pain dan diagnosa lebih dini dapat ditegakkan.

Infark Miokard Akut adalah nekrosis dari miokard yang terjadi akibat insufisiensi aliran darah lewat koroner yang mendadak sehingga aliran darah koroner tidak mampu mencukupi kebutuhan oksigen. Infark Miokard Akut memberikan gambaran klinis yang khas berupa nyeri dada, kelainan EKG yang khas dan kenaikan serum enzim. Hal ini sebagaimana terjadi pada Tn. K yang mengalami chest pain khas dan kelainan EKG. Pada pemeriksaan EKG diperoleh adanya infark inferoposterior. SR, QRS rate,75x/mnt, normoaksis, ST ↑ di II,III,avf,V7-9, St ↓ di I,avl,V1-3,V5-6, VES +, LVH -, RVH +

Pengobatan Pra Hospital dapat berupa pemasangan infus, pemberian oksigen, monitoring EKG, opioid, trombolitik dan penderita segera diangkut ke hospital. Selanjutnya dilakukan tindakan-tindakan untuk mengkonfirmasikan diagnosa dengan pemeriksaan EKG, serum enzim, bila mungkin dengan Radio Nuclide Imaging, prosedur non invasif dan invasif seperti Swan Ganz Kateter dan Balloon Flotation Kateter, dan mengobati komplikasi-komplikasi berupa : gagal jantung, aritmia, syok, tromboemboli.

Prioritas utama dalam penanganan klien dengan acute coronary syndrome (ACS) adalah mencegah kematian. Perawatan ditujukan untuk meminimalkan keluhan dan stres serta untuk membatasi perluasan kerusakan miokard. Perawatan tersebut dapat dibagi menjadi 3 fase (Hopper, 1989) :

(1)          Penanganan darurat dengan pertimbangan utama untuk menghilangkan nyeri dan mencegah atau menangani henti jantung.

Pengobatan trombolitik

Sebuah penelitian oleh Stevenson R. Ranjadayalan K. Wilkinson P. Robets R. Timmis AD. tentang “Short and long-term prognosis of acute myocardial infarction since the introduction of trombolysis” menunjukkan pada pasien yang mempunyai onset gejala infark dalam 12 jam, terbukti bahwa keuntungan terapi dengan trombolitik sangat menakjubkan. Pada pasien yang menunjukkan gejala dalam 6 jam, dan elevasi ST atau bundle branch block, sekitar 30 kematian dapat dicegah tiap 1000 orang yang diobati. Pada pasien yang menunjukkan gejala antara 7-12 jam, 20 kematian dapat dicegah tiap 1000 orang yang mendapat pengobatan. Bila lebih dari 12 jam tidak ada bukti yang meyakinkan tentang keuntungannya.

Penelitian ISIS-2 (International Study of Infarct Survival) menunjukkan keuntungan pemberian aspirin, sehingga ada penurunan kira-kira sebesar 50 kematian tiap 1000 orang diterapi. Secara keseluruhan, keuntungan terbesar terlihat pada pasien dengan resiko tinggi, walau proporsional keuntungannya hampir sama. Maka, lebih banyak nyawa terselamatkan tiap 1000 nyawa yang diobati Thrombolitik, sebagai contoh diantaranya mereka yang berusia 65 tahun keatas, yang mempunyai tekanan sistolik <160mmHg, yang mempunyai infark anterior atau yang mempunyai bukti iskemia yang lebih berat (Adams, 1993).

Dalam hal ini, penanganan awal pada klien Tn. K sesuai dengan tinjauan tersebut karena klien diberikan aspilet 80 mg.

Dalam pengkajian klien dengan masalah pada sstem kardiovaskuler, penting untuk mengetahui faktor risiko yang ada pada Tn. K. Faktor risiko yang dimiliki oleh Tn. K yaitu merokok, riwayat diabetes, tekanan darah tinggi, berusia tua, kurang berolahraga, obesitas.

Melihat riwayat diabetes yang dimiliki Tn. K, kita perlu mengingat sebuah penelitian oleh Zainal Safri, Dep/SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2009, dengan hasil outcomes klinis kelompok pasien diabetes dengan IMA paska trombolitik lebih jelek dibandingkan kelompok non-diabetes.. tingginya angka kematian terutama disebabkan gagal jantung memberikan masukan bahwa dibutuhkan peningkatan usaha dan terapi yang lebih baik serta lebih agresif pada pasien diabetes dengan STEMI, pendekatan terapi seperti segera memberikan tromoblitik, memperbaiki kekacauan metabolik dan pertimbangan untuk segera dilakukan primery PCI pada kelompok high risk mungkin akan memperbaiki outcomes klinis dengan meningkatkan angka harapan hidup dan pasien diabetes dengan STEMI.

(2)          Penanganan dini dengan pertimbangan utama untuk reperfusi dan mencegah perluasan infark, serta untuk menangani komplikasi akut seperti kegagalan pompa jantung, syok dan aritmia yang mengancam jiwa.

Sampai saat ini, banyak penelitian randomisasi terkontrol menunjukkan bahwa PCI primer lebih unggul dibandingkan trombolisis intravena untuk pengobatan STEMI. ini disebabkan oleh PCI primer sangat efektif mengembalikan patensi pembuluh darah koroner mengurangi iskemik miokard berulang, pengurangan reoklusi koroner, pengurangan kejadian infark miokard berulang, memperbaiki fungsi ventrikel kiri, dan pengurangann kejadian stroke.

Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA)

Peranan PTCA pada jam-jam awal dari infark miokard dibagi menjadi angioplasti primer, angioplasti yang dikombinasi dengan trombolisis dan angioplasti penyelamatan (Gibbons, 1993).

Angioplasti primer

Dalam hal ini, klien mendapatkan advise untuk diberikan tindakan Angioplasti primer. Dalam hal ini, digolongkan sebagai PTCA tanpa diikuti pengobatan trombolitik dan merupakan terapi pilihan hanya bila akses cepat (<1 jam) ke laboratorium kateterisasi yang memungkinkan. Hal ini membutuhkan tim khusus, yang melibatkan tidak hanya ahli kardiologi, tetapi juga staf yang terlatih dengan baik.

Angioplasti primer efektif dalam menjaga patensi arteri koroner dan menghindari resiko terjadinya perdarahan otak karena obat trombolitik. Bila dibandingkan dengan terapi trombolitik ada keuntungan antara lain perbaikan patensi yang lebih baik, fungsi ventrikel yang lebih baik, dan kecenderungan untuk hasil klinis yang lebih baik pula. Pasien dengan kontraindikasi terhadap trombolitik mempunyai morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi daripada yang diterapi

Angioplasti yang dikombinasi dengan trombolitik

PTCA yang dilakukan setelah pemberian trombolitik yang dimaksudkan untuk meningkatkan reperfusi atau menurunkan resiko reoklusi telah menunjukkan bukti rendah keberhasilannya dan membuktikan kecenderungan meningkatkan komplikasi dan kematian. Oleh karena itu tidak dianjurkan.

Rescue angioplasti (Angioplasti Penyelamatan)

Merupakan PTCA yang dilakukan pada arteri koroner yang tetap mengalami oklusi setelah pemberian trombolitik. Pengalaman terbatas yang didapat dari dua penelitian acak menunjukkan kecenderungan adanya hasil yang lebih baik jika pembuluh darah yang mengalami sumbatan di rekanalisasi saat angioplasti. Walaupun angka keberhasilan angioplasti cukup tinggi, masalah yang belum terpecahkan adalah kurang bisa diterimanya metode invasif untuk menimbulkan patensi pembuluh darah.

Percutaneous Coronary Intervention (PCI) pada klien Tn. K dengan STEMI

STEMI didefinisikan sebagai pasien-pasien dengan nyeri dada yang khas (nyeri infark) dimana hasil ECG dijumpai peningkatan segmen ST yang menetap atau adanya LBBB yang baru. PCI untuk STEMI membutuhkan tim yang berpengalman yang terdiri dari kardiologis intervensi dengan bantuan staf yang terampil. Strategi reperfusi dengan PCI telah menjadi modalitas pengobatan yang sangat penting dari STEMI dan banyak mengalami kemajuan pada tahun-tahun terakhir ini. Sedangkan terapi trombolitik dimana dapat digunakan secara luas, mudah diberikan dan tidak mahal tetapi merupakan pilihan alternative. PCI primer telah terbukti lebih superior dibandingkan terapi trombolitik dalam pencapaian TIMI 3 flow (perfusi komplit), iskemik berulang sedikit, mortalitas 30 hari lebih baik dan insiden stroke perdarahan yang lebih rendah.(19)

Panduan dari Perhimpunan Kardiologi Eropa (ESC) tahun 2005 dan American College of Cardiology (ACC) menyatakan bahwa tindakan PCI sama efektifnyna dengan terapi trombolitik bila pasien dating di bawah 3 jam setelah serangan pertama, akan tetapi bila pasien datang lebih dari 3 jam maka manfaat tromboliss lebih kecil bila dibandingkan PCI.

(3)          Penanganan lanjut yang ditujukan untuk menangani komplikasi yang terjadi di CCU (coronary care unit), dan post CCU.

B.     Masalah dan Intervensi Keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. K, diperoleh 2 masalah keperawatan prioritas.

1.      Nyeri berhubungan dengan penurunan suplay oksigen ke miokard sekunder terhadap IMA

Angina adalah tipe nyeri pada dada yang disebabkan berkurangnya darah yang mengalir ke otot jantung. Angina adalah gejala dari coronary artery disease (CAD) atau penyakit arteri koroner. Pada penyakit ini, otot jantung tidak mendapat cukup darah yang kaya akan oksigen. Angina digambarkan dengan rasa seperti diperas, ditekan, berat, ketat atau nyeri pada dada.

Nyeri pada Tn. K yang dirasakan bahkan ketika sedang istirahat menunjukkan gejala unstable angina yang dapat menjadi sinyal adanya serangan jantung.

Berdasarkan Nursing Intervention Classification, intervensi yang perlu diberikan pada klien adalah sebagai berikut

1)      Analgesic administration

Dalam hal ini, klien mendapatkan terapi aspilet 80 mg. sedangkan untuk etiologi penyebab nyeri ini, klien mendapatkan plavix 75  mg untuk mengurangi terjadinya aterosklerosis (infark miokardial dan kematian vaskuler). Herbesser CD dan Farsorbid juga diberikan untuk indikasi angina pectoris yang dialami klien.

2)      Anxiety reduction

Dalam serangan angina pectoris, sangat besar kemungkinan perasaan takut pada pasien, termasuk pada klien Tn. K yang cukup merasa takut dengan sakit yang dialaminya. Maka, intervens untuk penanganan kecemasan sangat diperlukan. Dalm hal ini, penjelasan tentang penyakit klien dan intervensi yang akan diberikan cukup menjadi intervensi dalam mengurangi kecemsan klien.

3)      Environmental management: comfort

Pengkondisian tempat istirahat klien perlu dilakukan untuk mencegah ketidaknyamanan klien yang dapat memperburuk penyakit klien.

4)      Pain management

Manajemen nyeri menjadi intervensi rutin pada masalah nyeri pada klien. Istirahat akan memberikan ketenangan sebagai salah satu relaksasi klien sehingga rasa nyeri yang dirasakan berkurang, selain itu dengan beristirahat akan mengurangi O₂ demand sehingga jantung tidak berkontraksi melebihi kemampuannya)

5)      Vital signs monitoring.

Tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan fisik yang sangat penting dilakukan karena adanya perubahan tanda-tanda vital menunjukkan kelainan sirkulasi dalam sistem sistemik tubuh. Dengan asumsi penurunan kontraktilitas otot-otot jantung, maka denyut nadi akan menurun dan juga tekanan darah naik lama kelamaan akan menurun karena penurunan cardiak output. Oleh karena itu pengkajian terhadap tanda-tanda vital sangat perlu dilakukan sebagai indikasi awal adanya kelainan sistemik tubuh.

2.      Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard

Berdasarkan Nursing Intervention Classification, intervensi yang perlu diberikan pada klien adalah sebagai berikut

1)      Cardiac care: acute

Chest pain yang mengindikasikan adanya ganggua pada fungsi jantung memerlukan intervensi cardiac care sehingga mempertahankan status kesehatan klien dan memperbaiki fungsi jantung. Dalam hal ini, perlu dilakukan monitoring ECG dan juga terapi medikasi yang diberikan. Pemeberian antitrombotik, angiotensin II antagonis, antihipertensi-kalsium antagonis, antiangina pada klien memerlukan penjelasan fungsi dan efek obat tersebut pada klien.

2)      Airway management

Gangguan pada cardiac output akan berkaitan dengan stroke volume dan heart rate yang berarti berkaitan pula dengan pernafasan klien karena transfer oksigen sangat dipengaruhi oleh tiga hal tersebut. Maka, untuk permasalahan risiko penurunan curah jantung diperlukan intervensi untuk memonitor dan maintain status respiratori klien.

3)      Fluid/electrolyte management, Fluid monitoring

Pada gangguan fungsi jantung akan terjadi kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan ekstravaskuler karena peningkatan natrium/retensi air atau penurunan protein plasma. Oleh karena itu, diperlukan intervensi monitoring status cairan agar dapat mempertahankan keseimbangan cairan yang dapat dibuktikan  pada tekanan darah, tidak ada distensi vena perifer dan edema dependen.

4)      Hemodynamic regulation

Disamping pemantauan TTV, perlu juga haru dikaji sistem hemodinamik tubuh, karena adanya perubahan curah jantung, maka sirkulasi juga akan berkurang, demikian juga cairan dan keseimbangan cairan akan berpengaruh terhadap tekanan hemodinamik tubuh.

Monitoring dan pengaturan hemodinamik perlu dilakukan karena berkurangnya daya kontraksi dan gangguan gerakan jantung mengubah hemodinamika. Perubahan hemodinamika bervariasi sesuai ukuran segmen yang mengalami iskemia, dan derajat respon reflex kompensasi system saraf otononom. Menurunnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah jantung dengan berkurangnya curah sekuncup. Berkurangnya pengosongan ventrikel saat systole akan memperbesar volume ventrikel. Akibatnya, tekanan jantung kiri akan meningkat, tekanan akhir diastolic ventrikel kiri dan tekanan dalam kapiler paru-paru akan meningkat. Peningkatan tekanan diperbesar oleh perubahan daya kembang dinding jantung akibat iskemia. Dinding yang kurang lentur semakin memperberat peningkatan tekanan pada volume ventrikel tertentu.

Diakibatkan karena disfungsi nyata ventrikel kiri sesudah mengalami infark yang massif, biasanya mengenai lebih dari 40% ventrikel kiri. Timbul lingkaran setan hemodinamik progresif hebat yang irreversible, dengan manifestasi meliputi hal-hal berikut yaitu:

1)      Penurunan perfusi perifer

2)      Penurunan perfusi koroner

3)      Peningkatan kongesti paru

4)      Hipotensi, asidosis metaboik, dan hipoksemia yang selanjutnya makin menekan fungsi miokardium.

C.    Evaluasi Keperawatan

Evaluasi yang dilakukan pada klien menunjukkan kedua masalah keperawatan dapat teraatasi. Nyeri tidak lagi dirasakan oleh klien. Namun demikian, perlu perhatian pada etiologi nyeri ini. Oleh karena itu, perawat perlu memberikan reinforcemenet positif pada klien yang akan direncanakan untuk tindakan PCI.

Pada masalah risiko penurunan curah jantung, masih diperlukan intervensi lanjut meskipun selama asuhan keperawatan tidak terdapat tanda-tanda penurunan curah jantung. 

Oke rekans, ini saja yang ingin saya bagi. Untuk rekans sejawat, semoga bermanfaat untuk perawatan klien (pasien) dengan masalah yang sama. Untuk rekans pembaca, semoga menjadi tambahan wawasan biar sadar dan mau sadar untuk pola hidup sehat...

Salam sehat!!